《金匱‧婦人妊娠病篇》
當歸芍藥散湯證運用病機探析
李璧如 / 建中堂中醫診所醫師
摘要
婦人懷妊常因氣血不和而腹痛，《金匱》治以當歸芍藥散，本文從釋義、病機及病位、方藥之劑量、煮服法，作一全面之解析，俾能更精準地掌握運用時機。
關鍵字：當歸芍藥散、姙娠腹痛
一、前言
《靈樞‧五音五味篇》提出「婦人之生，有餘於氣，不足於血，以其數脫血也」的論點，說明婦人生理以血為用，血虛變症叢生，懷妊時的氣血更較平日為不足，並點出懷妊常因氣血不和而腹痛的特點。其次《素問‧舉痛論》提到「…寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外，則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。…厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股…。」故血虛與寒氣為形成「痛」之主要原因。當歸芍藥散湯證治療婦人妊娠腹中疼痛的病機，自不離此兩者。
二、釋義
原文: 婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之。(五)
1 疼痛之情狀
〈1〉痛有釋為「虛痛」，乃綿綿而痛。
如《論注》曰：「 痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也。乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾鬱不伸，鬱而求伸，土氣不調，痛綿綿矣。」[1]
〈2〉痛，即擰著痛。
張壽頤曰:「」本做「疒」，廣韻訓之為「腹中急痛義」，急有「緊」義，引申之，即有「擰」之意。[2]《心典》則謂，按《說文》，音「絞」，腹中急也。[3]
按:痛，訓為「絞痛」、「急痛」者多，可能是陣發性疼痛，痛勢巨大，但綿延而作痛。
2. 病機及病位
〈1〉 肝木克脾土
《衍義》:此與胞阻痛者不同，因脾土為木邪所克，穀氣不舉，濁濕下流，以塞搏陰血而痛也。[4]
〈2〉 血虛、血不足
《心典》: 「乃血不足而水反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養，而反得其所害矣，腹中能無痛乎? 」[5]
《歌括》: 「凡懷妊腹痛，多屬血虛，而血氣生自中氣，中者土也。」[6]
〈3〉 氣血虛、運化失權
曹加達曰:「婦人懷孕，全恃養胎之血，因懷孕之故，周身氣血環轉較遲，水濕不能隨之運化，乃停阻下焦，而延及腹部。此即腹中 痛所由來。」[7]
王逸之曰:「懷孕腹中 痛，病名曰胞阻。推藥反證，其為胞水過多之胞阻腹痛，於義無疑矣。」[8]《論注》:「乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾鬱不伸，鬱而求伸，土氣不調，則痛綿綿矣。」[9]
按：婦人妊娠，肝脾兩臟最為緊要，蓋肝臟藏血，女子以肝為先天之說，佐證更說明「血以養胎，脾主運化」，氣血由之化生，並藉之養胎、安胎。由以上說明看出， 痛根本原因乃「血虛」；但其所致之由，乃是肝木克脾土的肝鬱以及水氣勝土的脾濕等兩大主軸形成腹痛的兩大機轉；「以理推之，“土虛”為本“木邪”為標，“水邪”亦為標。故本方重在養血健脾，抑肝木行水濕」[10]，而「濁濕下流」則明示病位在下焦-少腹、胞宮。
三、方藥解析
當歸芍藥散方: 當歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤;一作 三兩、茯苓四兩、澤瀉半斤、白朮四兩，以上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
1何以芍藥份量最多?
本方諸藥比例，以芍藥最重，達一斤。其中必有深義，尤在涇引趙注云「故用芍藥多他藥數倍，以瀉肝木。」[11] 但 柳沜 先生曰:「此方芍藥多用，取之緩其痛，與小建中湯同趣。」[12]
神農本草經謂「芍藥」: 「味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，癥瘕，止痛，利小便，益氣」，「歸肝脾二經」，為治肝脾不和之主藥，大劑量芍藥止痛、止痙效果頗佳。仲景藥對常用「白芍配當歸」、「白芍配川芎」。
〈1〉白芍、當歸藥對
白芍味酸而滋，補血斂陰; 當歸甘溫而潤，補血養血。白芍酸收主合，守而不走;當歸辛散主開，走而不守。白芍柔肝而和營止痛，當歸暖肝而活血止痛。兩相配合，善治心肝血虛，血脈不和所致之諸痛證。
〈2〉白芍、川芎藥對
白芍微苦善補陰，略酸而能斂收陰血，養血柔肝。川芎為血中氣藥，開血鬱，化瘀滯，上達頭目，下行血海，兩者相行，補中有收，動中有靜，既能養肝陰而補肝氣，又暢開肝鬱。[13]
2澤瀉份量半斤，僅次於芍藥意義何在?
本方中，當歸、白芍為血分藥，澤瀉、白朮、茯苓為氣分藥。澤瀉份量僅次於芍藥，說明本方解痙、止痛之外，健脾利濕亦為重要任務。苣庭先生曰: 「妊娠之常，飲水動易停瀦，是以內寒腹痛。 此方利水散寒，以使胎氣盛實。芎歸兩味，不特養血，亦能散寒止痛。」
病篇用散劑，則取其劑輕且不傷胎。」〔17〕
後世亦廣泛使用於婦科雜症，成效歷久彌新，迄今未衰。
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